COMPOSICIÓN:

Composición cualitativa y cuantitativa:
Cada vial contiene:
Remifentanilo (como clorhidrato de remifentanilo) 5 mg
Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección Lista de excipientes.
Polvo para concentrado para solución para perfusión. Polvo color blanco a blanquecino, que debe ser reconstituido antes de su uso.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

Datos clínicos: ULTIVA está indicado como agente analgésico para su uso durante la inducción y/o mantenimiento de la anestesia general bajo estrecha supervisión.

ULTIVA está indicado para proporcionar analgesia y sedación en pacientes de cuidados intensivos con ventilación mecánica de 18 años o más.

PROPIEDADES FARMACÉUTICAS:

Propiedades farmacológicas:

Propiedades farmacodinámicas:

Grupo farmacoterapéutico: Anestésicos opioides

Código ATC: N01AH06.

Remifentanilo es un agonista selectivo de los receptores opioideos μ cuya acción comienza rápidamente y su duración es muy corta. A la actividad de remifentanilo en el receptor opioideo μ se opone la acción de los antagonistas narcóticos tales como naloxona.

Determinaciones de histamina en pacientes y voluntarios normales han mostrado la ausencia de aumento de los niveles de histamina, tras administración de dosis de hasta 30 microgramos/kg de remifentanilo en bolo.

Recién nacidos/lactantes (menores de 1 año): En un estudio aleatorizado (proporción de remifentanilo: halotano, 2:1), abierto, de grupos paralelos, multicéntrico, en 60 lactantes y recién nacidos de ≤ 8 semanas de edad (media de 5.5 semanas) con estado físico ASA II-II que se sometieron a piloromiotomía, la eficacia y seguridad de remifentanilo (administrado como una perfusión continua inicial de 0.4 μg/kg/min más dosis suplementarias o cambios en la velocidad de perfusión según sea necesario) se comparó con halotano (administrado al 0.4% con incrementos suplementarios según sea necesario).

El mantenimiento de la anestesia se consiguió con la administración adicional de óxido nitroso (N20) al 70% más oxígeno al 30%.

Los tiempos de recuperación fueron superiores en el grupo de remifentanilo comparado con el grupo de halotano (diferencias no significativas).

Uso en anestesia total intravenosa (ATIV) en niños de 6 meses a 16 años: Se ha comparado la ATIV con remifentanilo en cirugía pediátrica con la anestesia por inhalación en tres estudios aleatorizados, abiertos. Los resultados se resumen en la siguiente tabla.

En el estudio de cirugía abdominal baja/urológica que comparaba remifentanilo/propofol con remifentanilo/sevoflurano, se produjo hipotensión arterial de forma significativamente más frecuente con remifentanilo/sevoflurano, y bradicardia de forma significativamente más frecuente con remifentanilo/propofol. En el estudio de cirugía ORL que comparaba remifentanilo/propofol con desflurano/óxido nitroso, se observó de forma significativa frecuencia cardíaca más alta en los sujetos que recibieron desflurano/óxido nitroso en comparación con remifentanilo/propofol y con los valores basales.

Propiedades farmacocinéticas: Tras la administración de las dosis recomendadas de remifentanilo, la semivida biológica efectiva es de 3-10 minutos. El aclaramiento medio de remifentanilo en adultos jóvenes sanos es de 40 mL/min/kg, el volumen de distribución en el compartimento central es de 100 mL/kg y el volumen de distribución en estado de equilibrio es de 350mL/kg. En niños de 1 a 12 años, el aclaramiento de remifentanilo y el volumen de distribución disminuyen con el aumento de la edad; los valores de estos parámetros en recién nacidos son aproximadamente el doble de los de adultos jóvenes sanos.

Los valores de la concentración de remifentanilo en sangre son proporcionales a la dosis administrada a lo largo del intervalo de dosis recomendado. Por cada aumento en la velocidad de perfusión de 0.1 microgramos/kg/min, la concentración en sangre de remifentanilo aumenta 2.5 ng/mL. Remifentanilo se une en un 70% aproximadamente a proteínas plasmáticas.

Biotransformación: Remifentanilo es un opiáceo metabolizado por esterasas que es susceptible de ser metabolizado por esterasas tisulares y sanguíneas inespecíficas. El metabolismo de remifentanilo produce la formación de un metabolito de ácido carboxílico esencialmente inactivo (1/4600 veces tan potente como el remifentanilo). La semivida del metabolito en adultos sanos es de 2 horas.

Aproximadamente el 95% de remifentanilo se recupera en la orina como metabolito del ácido carboxílico. El remifentanilo no es un sustrato para la colinesterasa plasmática.

Anestesia cardíaca: El aclaramiento de remifentanilo se reduce en aproximadamente un 20% durante el “bypass” cardiopulmonar hipotérmico (28 °C). Un descenso en la temperatura corporal disminuye el aclaramiento de eliminación del orden de hasta un 3% por cada grado centígrado.

Insuficiencia renal: La rápida recuperación de la sedación y analgesia proporcionada por remifentanilo no se ve afectada por el estado renal.

Los parámetros farmacocinéticos de remifentanilo no varían significativamente en pacientes con diversos grados de insuficiencia renal, incluso tras la administración en perfusión continua hasta 3 días en unidades de cuidados intensivos. El aclaramiento del metabolito del ácido carboxílico se reduce en pacientes con insuficiencia renal. Especialmente en pacientes de cuidados intensivos con insuficiencia renal moderada/grave, la concentración del metabolito ácido carboxílico puede superar, en algunos pacientes, las 250 veces el nivel de remifentanilo en estado de equilibrio. Los datos clínicos demuestran que la acumulación del metabolito no provoca, en estos pacientes, efectos μ- opiáceos clínicamente relevantes, incluso después de la administración de perfusiones de remifentanilo de hasta 3 días.

No hay evidencia de que remifentanilo se extraiga durante la diálisis. El metabolito ácido carboxílico se extrae durante la hemodiálisis entre 25 y 35%.

Insuficiencia hepática: La farmacocinética de remifentanilo permanece inalterada en pacientes con insuficiencia hepática grave en espera de un trasplante hepático o durante la fase anhepática de una intervención de trasplante hepático. Los pacientes con alteración hepática grave pueden ser ligeramente más sensibles a los efectos de depresión respiratoria de remifentanilo. Estos pacientes deberán vigilarse estrechamente y la dosis deberá ajustarse a la necesidad individual del paciente.

Pacientes pediátricos: El aclaramiento medio y el volumen de distribución de remifentanilo en el estado de equilibrio se encuentran incrementados en niños de menor edad, y disminuyen hasta alcanzar los valores que se dan en adultos jóvenes y sanos a partir de los 17 años. La semivida de eliminación del remifentanilo en recién nacidos no es significativamente distinta a la de los adultos jóvenes sanos. Los cambios que se producen en los efectos analgésicos tras modificar la velocidad de perfusión del remifentanilo deben ser rápidos y semejantes a los observados en adultos jóvenes sanos. La farmacocinética del metabolito ácido carboxílico en población pediátrica con edades comprendidas entre 2-17 años es similar a la observada en adultos después de corregir las diferencias en el peso corporal.

Adultos de edad avanzada: El aclaramiento de remifentanilo está ligeramente reducido (aproximadamente 25%) en pacientes de edad avanzada > 65 años en comparación al de los pacientes jóvenes. La actividad farmacodinámica del remifentanilo aumenta con el aumento de la edad. En pacientes de edad avanzada, el valor de la CE50 para la formación de ondas delta en el electroencefalograma (EEG) es un 50% inferior al de pacientes jóvenes; por consiguiente, en pacientes de edad avanzada deberá reducirse la dosis inicial de remifentanilo en un 50 % y, posteriormente, graduarse cuidadosamente según la necesidad individual del paciente.

Transferencia a la placenta y leche: En un ensayo clínico en humanos, la relación media entre la concentración arterial materna y la venosa umbilical indicó que el neonato estuvo expuesto a una concentración de remifentanilo de aproximadamente el 50% de la de la madre. La relación media arteriovenosa umbilical de las concentraciones de remifentanilo fue de aproximadamente el 30%, lo que sugiere el metabolismo del remifentanilo en el neonato.

Datos preclínicos de seguridad: La administración intratecal de la formulación de glicina sin remifentanilo a perros causó agitación, dolor y disfunción de las extremidades posteriores e incoordinación.

Se cree que estos efectos son secundarios al excipiente de glicina. La glicina es un excipiente comúnmente utilizado en productos intravenosos y este hallazgo no tiene relevancia para la administración intravenosa de ULTIVA.

Remifentanilo, al igual que otros agonistas opioides, produce incrementos en la duración del potencial de acción (DPA) de las fibras Purkinje aisladas de perro. En el caso de remifentanilo, los efectos se observaron a concentraciones de 1 μM o superiores (que son superiores a las concentraciones plasmáticas observadas en la práctica clínica). No se produjeron efectos a una concentración de 0.1 μM.

El metabolito principal remifentanilo ácido no tuvo efectos sobre la DPA hasta la concentración máxima probada de 10 μM.

Estudios de toxicidad de la reproducción: Se ha demostrado que remifentanilo reduce la fertilidad en ratas macho cuando se administra diariamente por inyección intravenosa durante al menos 70 días a una dosis de 0.5 mg/kg, o aproximadamente 250 veces la dosis máxima recomendada en bolo para humanos de 2 microgramos/kg. La fertilidad de las ratas hembra no se vio afectada con dosis de hasta 1 mg/kg cuando se administró durante al menos 15 días antes del apareamiento. No se han observado efectos teratogénicos con remifentanilo a dosis de hasta 5 mg/kg en ratas y 0.8 mg/kg en conejos. La administración de remifentanilo a ratas durante el final del periodo de gestación y de la lactancia a dosis de hasta 5 mg/kg IV no tuvo efecto significativo sobre la supervivencia, el desarrollo o el rendimiento reproductivo de la generación F1.

Genotoxicidad: Remifentanilo carecía de actividad genotóxica en bacterias y en células de hígado de rata o de médula ósea de ratón in vivo. Sin embargo, se observó una respuesta positiva in vitro en diferentes sistemas celulares de mamíferos en presencia de un sistema de activación metabólica. Esta actividad se observó sólo en concentraciones superiores a tres órdenes de magnitud superiores a los niveles sanguíneos terapéuticos.

Datos farmacéuticos:

Lista de excipientes: Glicina, ácido clorhídrico (para ajustar el pH).

Incompatibilidades: ULTIVA sólo debe reconstituirse y diluirse con las soluciones para perfusión recomendadas (ver sección Precauciones especiales de eliminación).

No debe reconstituirse, diluirse o mezclarse con solución inyectable Ringer lactato o con solución inyectable Ringer lactato y dextrosa al 5%.

No debe mezclarse ULTIVA con propofol en la misma bolsa de perfusión antes de la administración.

No se recomienda administrar ULTIVA dentro de la misma vía de administración intravenosa de sangre/suero/plasma, ya que la presencia de esterasas inespecíficas en productos sanguíneos puede conducir a la hidrólisis de remifentanilo dando lugar a su metabolito inactivo.

ULTIVA no debe mezclarse con otros agentes terapéuticos antes de la administración.

Vida útil: ULTIVA 5 mg polvo para concentrado para solución para perfusión: 3 años.

CONTRAINDICACIONES:

Como la glicina está presente en la composición, ULTIVA está contraindicado para uso epidural e intratecal.

Hipersensibilidad al principio activo, a otros análogos de fentanilo o a alguno de los excipientes que se enumeran en la sección Lista de excipientes.

ULTIVA está contraindicado para su uso como único agente para la inducción en anestesia.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

Fertilidad, embarazo y lactancia:

Embarazo: No hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. ULTIVA debe usarse durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto.

Lactancia: Se desconoce si remifentanilo se excreta en leche humana. No obstante, debido a que los análogos de fentanilo se excretan en la leche humana y se encontró material relacionado con el remifentanilo en la leche de rata después de la administración de remifentanilo, se debe recomendar a las madres en periodo de lactancia que dejen de amamantar durante las 24 horas siguientes a la administración de remifentanilo.

Para obtener un resumen de los resultados del estudio de toxicidad reproductiva, ver la sección Datos preclínicos de seguridad.

Parto y alumbramiento: No se ha demostrado el perfil de seguridad del remifentanilo durante el trabajo de parto o el alumbramiento. No hay datos suficientes para recomendar el uso de remifentanilo durante el parto y cesárea. Se sabe que remifentanilo cruza la barrera placentaria y los análogos de fentanilo pueden causar depresión respiratoria en el niño.

EFECTO EN LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y UTILIZAR MÁQUINAS:

Efectos sobre la capacidad de conducir y utilizar máquinas: Después de la anestesia con remifentanilo, el paciente no debe conducir ni operar maquinaria. El médico debe decidir cuándo pueden reanudarse estas actividades. Es aconsejable que el paciente esté acompañado cuando regrese a casa y que se eviten las bebidas alcohólicas.

Este medicamento puede afectar la función cognitiva y puede afectar la capacidad del paciente para conducir de forma segura. Esta clase de medicamento figura en la lista de medicamentos incluidos en las regulaciones de 5a de la Ley de Tráfico de Carreteras de 1988. Al recetar este medicamento, se debe informar a los pacientes:

• Es probable que el medicamento afecte su capacidad para conducir.

• No conduzca hasta que sepa cómo le afecta el medicamento.

• Es una infracción conducir bajo los efectos de este medicamento.

• Sin embargo, no estaría cometiendo un delito (denominado «defensa legal») si:

° El medicamento ha sido recetado para tratar un problema médico o dental y

° Usted lo ha tomado de acuerdo con las instrucciones dadas por el prescriptor y con la información proporcionada con el medicamento y

° No afectaba a su capacidad para conducir de forma segura.

REACCIONES ADVERSAS:

Resumen del perfil de seguridad: Las reacciones adversas más comunes asociadas con remifentanilo son consecuencias directas de la farmacología agonista opioide μ. Estas reacciones adversas se resuelven en cuestión de minutos después de interrumpir o disminuir la velocidad de administración de remifentanilo.

Lista tabulada de reacciones adversas: Las frecuencias siguientes se definen como muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100), raras (≥ 1/10.000 a < 1/1.000) y muy raras (< 1/10.000), no conocida (no se pueden calcular a partir de los datos disponibles).

Interrupción del tratamiento: Tras la retirada del tratamiento con remifentanilo se han notificado con poca frecuencia de síntomas como taquicardia, hipertensión y agitación, particularmente tras su retirada abrupta después de una administración prolongada de más de 3 días. (ver sección Advertencias y precauciones especiales de uso).

Notificación de posibles reacciones adversas: Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Permite un seguimiento continuo del equilibrio beneficio/riesgo del medicamento. Se pide a los profesionales de la salud a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del portal web de la autoridad sanitaria.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Remifentanilo no se metaboliza por la colinesterasa plasmática, por lo que no se anticipa la existencia de interacciones con fármacos que sean metabolizados por esta enzima.

Como con otros fármacos opiáceos, el remifentanilo, administrado mediante perfusión controlada manualmente o mediante TCI, reduce las dosis de anestésicos por vía inhalatoria o intravenosa así como de las benzodiazepinas que se requieren en anestesia (ver sección Neurocirugía, Posología y método de administración, Anestesia general – Adultos, Pacientes pediátricos y Cirugía cardíaca). Si no se reducen las dosis de los fármacos depresores del SNC administrados concomitantemente, los pacientes pueden experimentar un aumento en la incidencia de reacciones adversas asociadas al uso de estos agentes.

Medicamentos sedantes como benzodiazepinas o medicamentos relacionados: El uso concomitante de opiáceos con medicamentos sedantes como las benzodiacepinas o medicamentos relacionados aumenta el riesgo de sedación, depresión respiratoria, coma y muerte debido al efecto aditivo depresor del SNC. La dosis y la duración del uso concomitante deben ser limitadas (ver sección Advertencias y precauciones especiales de uso).

Los efectos cardiovasculares de ULTIVA (hipotensión y bradicardia) pueden exacerbarse en pacientes que reciben medicamentos depresores cardíacos concomitantes, como betabloqueantes y agentes bloqueadores de los canales de calcio.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS:

Advertencias y precauciones especiales de uso: ULTIVA debe administrarse sólo en un centro totalmente equipado para el control y mantenimiento de la función respiratoria y cardiovascular, y por personas específicamente capacitadas en el uso de medicamentos anestésicos y en el reconocimiento y tratamiento de las reacciones adversas esperadas de los opiáceos potentes, incluyendo la reanimación respiratoria y cardíaca. Tal formación debe incluir la instauración y mantenimiento de una vía aérea y de ventilación asistida. No se recomienda la utilización de ULTIVA en pacientes con ventilación mecánica ingresados en unidades de cuidados intensivos en tratamientos de duración superior a 3 días.

Los pacientes con hipersensibilidad conocida a otra clase diferente de opiáceos pueden presentar una reacción de hipersensibilidad tras la administración de ULTIVA.

Se debe tener precaución antes de utilizar ULTIVA en estos pacientes.

Rápida neutralización de la acción/transición a analgesia alternativa: Debido a la muy rápida neutralización de acción de ULTIVA, no quedará actividad opioidea residual en los 5 a 10 minutos después de la interrupción de la administración de ULTIVA. En aquellos pacientes que se someten a intervenciones quirúrgicas en los que se anticipa el dolor postoperatorio, se deben administrar analgésicos antes de la interrupción del tratamiento con ULTIVA. Cuando se utilice en unidades de cuidados intensivos se debe tener en cuenta la posibilidad de que aparezca tolerancia, hiperalgesia y cambios hemodinámicos asociados. Antes de interrumpir el tratamiento se debe administrar sustancias sedantes y analgésicas alternativas a los pacientes. Se dejará transcurrir el tiempo suficiente para alcanzar el efecto terapéutico del analgésico de duración de acción más prolongada. La elección de los agentes, la dosis y el tiempo de administración deben estar planeados previamente y adaptarse individualmente para que sean adecuados para el procedimiento quirúrgico del paciente y el nivel de atención postoperatoria previsto. Cuando se administran otros agentes opiáceos como parte del régimen de transición a la analgesia alternativa, se deberá evaluar el beneficio de aportar una analgesia adecuada postoperatoria frente al potencial riesgo de depresión respiratoria debida a estos agentes.

Riesgo de uso concomitante de medicamentos sedantes como benzodiazepinas u otros medicamentos relacionados: El uso concomitante de ULTIVA y medicamentos sedantes como benzodiacepinas o medicamentos relacionados puede resultar en sedación, depresión respiratoria, coma y muerte. Debido a estos riesgos, la prescripción concomitante con estos medicamentos sedantes debe reservarse para pacientes para los que no son posibles opciones de tratamiento alternativas. Si se toma la decisión de prescribir ULTIVA concomitantemente con estos medicamentos, se debe usar la dosis efectiva más baja, durante el menor tiempo posible.

Los pacientes deben ser estrechamente monitorizados para detectar los signos y síntomas de depresión respiratoria y sedación. A este respecto, se recomienda encarecidamente informar a los pacientes y a sus cuidadores para que estén atentos a estos síntomas (ver sección Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción).

Discontinuación del tratamiento: Los síntomas posteriores a la retirada de ULTIVA, como taquicardia, hipertensión y agitación, se han notificado con poca frecuencia tras la retirada abrupta, especialmente después de la administración prolongada de más de 3 días. Cuando aparecen, la reintroducción y disminución paulatina de la perfusión han sido beneficiosas. No se recomienda el uso de ULTIVA en pacientes con cuidados intensivos con ventilación mecánica para un tratamiento que dure más de 3 días.

Administración inadvertida: Una cantidad suficiente de ULTIVA puede estar presente en el espacio muerto de la vía de administración IV y/o cánula para causar depresión respiratoria, apnea y/o rigidez muscular si la línea se enjuaga con líquidos intravenosos u otros medicamentos. Esto se puede evitar administrando ULTIVA en una vía para administración IV de flujo rápido o a través de una vía de administración IV dedicada que se retira cuando se interrumpe la administración de ULTIVA.

Rigidez muscular-prevención y manejo: A las dosis recomendadas, puede aparecer rigidez muscular. Como con otros opiáceos, la incidencia de rigidez muscular está relacionada con la dosis y la velocidad de administración. Por lo tanto, las inyecciones en bolo lentas se administrarán en no menos de 30 segundos.

La rigidez muscular inducida por remifentanilo debe tratarse en el contexto del estado clínico del paciente con medidas de apoyo adecuadas, incluido el soporte ventilatorio. La excesiva rigidez muscular que ocurre durante la inducción de la anestesia debe tratarse mediante la administración de un agente bloqueante neuromuscular y/o agentes hipnóticos adicionales. La rigidez muscular observada durante el uso de remifentanilo como analgésico puede tratarse interrumpiendo o disminuyendo la velocidad de administración de remifentanilo. La resolución de la rigidez muscular después de interrumpir la perfusión de remifentanilo tiene lugar en minutos. Alternativamente se puede administrar un antagonista opiáceo, no obstante, esto puede anular o atenuar el efecto analgésico del remifentanilo.

Depresión respiratoria–prevención y manejo: Al igual que con todos los opioides potentes, la analgesia profunda está acompañada de una marcada depresión respiratoria. Por lo tanto, el remifentanilo sólo debe utilizarse en zonas donde se disponga de instalaciones para el seguimiento y el tratamiento de la depresión respiratoria. La aparición de depresión respiratoria se tratará convenientemente, incluyendo la disminución de hasta un 50% de la velocidad de perfusión, o por una interrupción temporal de la perfusión. A diferencia de otros análogos del fentanilo, el remifentanilo no ha demostrado causar depresión respiratoria recurrente incluso después de una administración prolongada. Sin embargo, como muchos factores pueden afectar la recuperación postoperatoria, es importante asegurarse de que se alcance un estado de conciencia total y una ventilación espontánea adecuada antes de que el paciente sea dado de alta del área de recuperación.

Efectos cardiovasculares: El riesgo de efectos cardiovasculares como hipotensión y bradicardia (ver sección Reacciones adversas), que raramente conducen a asistolia/paro cardíaco, puede reducirse disminuyendo la velocidad de perfusión de ULTIVA o la dosis de anestésicos administrados concurrentemente o mediante la administración por vía intravenosa de fluidos, fármacos vasopresores o agentes anticolinérgicos, según corresponda.

Los pacientes debilitados, con hipovolemia y pacientes de edad avanzada pueden ser más sensibles a los efectos cardiovasculares del remifentanilo.

Recién nacidos/lactantes: Existen datos limitados disponibles sobre el uso en recién nacidos/lactantes menores de 1 año (ver secciones Niños recién nacidos/lactantes (menores de 1 año) y Propiedades farmacodinámicas).

Uso indebido del fármaco: Al igual que con otros fármacos opiáceos, remifentanilo puede producir dependencia.

Precauciones especiales de eliminación:

Para preparar la administración de ULTIVA por vía intravenosa, se añadirán a conveniencia 1, 2 o 5 mL del diluyente, a fin de obtener una solución reconstituida con una concentración de 1 mg/mL de remifentanilo.

La solución reconstituida es transparente, incolora y prácticamente libre de partículas. Después de la reconstitución, inspeccionar visualmente el producto (si el envase lo permite) en busca de partículas, decoloración o daños en el envase. Desechar cualquier solución donde se observen tales defectos. El producto reconstituido es para un solo uso. Cualquier material no utilizado debe desecharse.

ULTIVA no debe administrarse mediante perfusión controlada manualmente sin diluirse posteriormente hasta obtener concentraciones de 20 a 250 microgramos/mL (50 microgramos/mL es la dilución recomendada en adultos y 20 a 25 microgramos/mL en niños con 1 o más años).

ULTIVA no debe administrarse mediante TCI sin diluirse previamente (20 a 50 microgramos/mL es la dilución recomendada para la administración mediante TCI).

La dilución depende de la capacidad técnica del dispositivo para perfusión y de los requerimientos previstos del paciente.

La dilución debe realizarse con alguno de los siguientes fluidos para administración intravenosa:

Agua para inyecciones.

Solución inyectable de glucosa al 5%.

Solución inyectable de glucosa al 5% y cloruro de sodio al 0.9%.

Solución inyectable de cloruro de sodio al 0.9.%

Solución inyectable de cloruro de sodio al 0.45%.

Después de la dilución, inspeccionar visualmente el producto para asegurarse de que es transparente, incoloro, prácticamente libre de partículas y que el envase no está dañado.

Desechar cualquier solución donde se observen tales defectos.

ULTIVA resulta compatible con los siguientes fluidos para administración intravenosa cuando se administra en catéter intravenoso de:

Solución inyectable Ringer lactato.

Solución inyectable Ringer lactato y glucosa al 5%.

ULTIVA ha mostrado ser compatible con propofol cuando se administra en un catéter intravenoso.

Cualquier medicamento o material de desecho no utilizado debe desecharse de acuerdo con los requisitos locales.

En las siguientes tablas se proporcionan recomendaciones de velocidades de perfusión de ULTIVA cuando se administra mediante perfusión controlada manualmente:

Tabla 1. Velocidades de inyección por perfusión de ULTIVA (mL/kg/h)

Tabla 2. Velocidades de inyección por perfusión de ULTIVA (mL/h) para una solución de 20 microgramos/mL

Tabla 3. Velocidades de inyección por perfusión de ULTIVA (mL/h) para una solución de 25 microgramos/mL

Tabla 4. Velocidades de inyección por perfusión de ULTIVA (mL/h) para una solución de 50 microgramos/mL

Tabla 5. Velocidades de inyección por perfusión de ULTIVA (mL/h) para una solución de 250 microgramos/mL

La siguiente tabla proporciona la concentración sanguínea de remifentanilo alcanzados utilizando una aproximación TCI equivalentes a diferentes velocidades de perfusión controladas manualmente en estado de equilibrio:

Tabla 6. Concentraciones sanguíneas de remifentanilo (nanogramos/mL) estimadas utilizando el modelo farmacocinético Minto (1997) en un paciente masculino de 40 años, 170 cm y 70 kg para diferentes velocidades de perfusión controladas manualmente (microgramos/kg/min) en estado de equilibrio

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

Posología y forma de administración: ULTIVA debe administrarse sólo en un centro totalmente equipado para la control y mantenimiento de la función respiratoria y cardiovascular y por personas con formación específica capacitadas en el uso de fármacos anestésicos y en el reconocimiento y tratamiento de las reacciones adversas esperadas de los opiáceos potentes, incluyendo la reanimación respiratoria y cardíaca. Dicha formación debe incluir la instauración y mantenimiento de una vía aérea permeable y de ventilación asistida.

Las perfusiones continuas de ULTIVA se deben administrar mediante un dispositivo de perfusión calibrado al interior de una vía intravenosa de flujo rápido o a través de una vía de administración IV dedicada. Esta vía de perfusión debe conectarse a la cánula venosa o cerca de ella y debe cebarse para minimizar el posible espacio muerto (ver sección Precauciones especiales de eliminación para obtener información adicional, incluidas tablas con ejemplos de velocidades de perfusión de acuerdo con el peso corporal para ayudar a ajustar ULTIVA según las necesidades anestésicas del paciente).

ULTIVA también puede administrarse mediante perfusión controlada objetivo (TCI) con un dispositivo de perfusión aprobado que incorpore el modelo farmacocinético Minto con covarianzas en función de la edad y de la masa corporal magra (LBM).

Se debe tener cuidado para evitar la obstrucción o desconexión de las vías de administración en perfusión y para limpiar adecuadamente las vías de administración para eliminar la cantidad residual de ULTIVA que quedará tras su utilización (ver sección Advertencias y precauciones especiales de uso).

ULTIVA es para uso intravenoso solamente y no debe ser administrado por inyección epidural o intratecal (ver sección Contraindicaciones).

Dilución: ULTIVA puede diluirse de nuevo después de la reconstitución (ver condiciones de almacenamiento del producto reconstituido/diluido y de los diluyentes recomendados en las secciones Precauciones especiales de almacenamiento y Precauciones especiales de eliminación).

Para la perfusión controlada manualmente, ULTIVA puede diluirse a concentraciones de 20 a 250 microgramos/mL (50 microgramos/mL es la dilución recomendada para adultos y de 20 a 25 microgramos/mL para pacientes pediátricos de 1 año o más).

La dilución de ULTIVA recomendada en el caso de TCI es de 20 a 50 microgramos/mL (ver sección Precauciones especiales de eliminación para obtener información adicional, incluidas las tablas que ayudan a valorar ULTIVA según las necesidades anestésicas del paciente).

Anestesia general: La administración de ULTIVA debe individualizarse con base en la respuesta del paciente. En la sección Anestesia cardíaca, a continuación, se proporcionan directrices de dosificación específicas para pacientes sometidos a cirugía cardíaca.

Adultos:

Administración mediante perfusión controlada manualmente:

La siguiente tabla resume las velocidades de perfusión iniciales y el intervalo de dosis:

Guía para la posología en adultos:

Cuando se administra mediante inyección en bolo durante la inducción, ULTIVA debe administrarse durante no menos de 30 segundos.

A las dosis anteriormente recomendadas, remifentanilo reduce significativamente la cantidad de agente hipnótico necesario para el mantenimiento de la anestesia. Por lo tanto, debe administrarse isoflurano y propofol como se ha recomendado anteriormente para evitar un aumento de los efectos hemodinámicos como hipotensión y bradicardia (ver Medicación concomitante, a continuación).

Inducción de la anestesia: ULTIVA debe administrarse con la dosis estándar de un agente hipnótico, como propofol, tiopental o isoflurano, para la inducción de la anestesia. La administración de ULTIVA después de un agente hipnótico reducirá la incidencia de rigidez muscular. ULTIVA puede administrarse a una velocidad de perfusión de 0.5 a 1 microgramos/kg/min, con o sin una inyección en bolo lenta inicial de 1 microgramo/kg administrada durante no menos de 30 segundos. Si la intubación endotraqueal se produce más de 8 a 10 minutos después del inicio de la perfusión de ULTIVA, no es necesaria la inyección en bolo.

Mantenimiento de la anestesia en pacientes ventilados: Después de la intubación endotraqueal, la velocidad de perfusión de ULTIVA debe reducirse, de acuerdo con la técnica anestésica, como se indica en la tabla anterior. Debido al inicio rápido y a la corta duración de acción de ULTIVA, la velocidad de administración durante la anestesia puede graduarse hacia arriba en incrementos de 25% al 100% o hacia abajo con reducciones del 25% al 50%, cada 2 a 5 minutos hasta alcanzar el nivel deseado en los receptores opioideos μ. En respuesta a la anestesia superficial, se pueden administrar cada 2 a 5 minutos inyecciones en bolo lentas complementarias.

Anestesia en pacientes anestesiados que respiran espontáneamente con una vía aérea asegurada (por ejemplo, anestesia con máscara laríngea): Es posible que aparezca depresión respiratoria en pacientes bajo anestesia con respiración espontánea con una vía aérea asegurada. Es necesaria una atención especial para ajustar la dosis en función de los requerimientos del paciente, pudiendo necesitarse ventilación de soporte. La velocidad de perfusión inicial recomendada para analgesia suplementaria en pacientes anestesiados que respiran espontáneamente es de 0.04 microgramos/kg/min ajustándola hasta alcanzar el efecto. Se ha estudiado una serie de velocidades de perfusión de 0.025 a 0.1 microgramos/kg/min.

No se recomiendan las inyecciones en bolo en pacientes anestesiados con respiración espontánea.

ULTIVA no debe ser utilizado como analgésico en intervenciones en los que los pacientes permanecen conscientes o no reciben soporte de la vía aérea durante la intervención.

Medicación concomitante: ULTIVA disminuye las cantidades o dosis de anestésicos por inhalación, hipnóticos y benzodiacepinas requeridos en anestesia (ver sección Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción).

Las dosis de los siguientes agentes utilizados en anestesia: isoflurano, tiopentona, propofol y temazepam han sido reducidas hasta en un 75% cuando se usan concurrentemente con remifentanilo.

Recomendaciones para la interrupción/continuación en el período postoperatorio inmediato: Debido a la muy rápida neutralización de acción de ULTIVA, en 5 a 10 minutos posteriores a la interrupción del tratamiento no habrá actividad opioidea residual. En aquellos pacientes que sometidos a intervenciones quirúrgicas en los que se anticipa la existencia de dolor postoperatorio, se deben administrar analgésicos antes de interrumpir la administración de ULTIVA. Debe permitirse el tiempo suficiente para alcanzar el efecto máximo del analgésico de duración de acción más prolongada. La elección del analgésico debe ser la apropiada para el procedimiento quirúrgico del paciente y del nivel de atención postoperatoria.

Se debe tener cuidado para evitar la administración accidental de ULTIVA que permanezca en las vías de administración IV y cánulas (ver sección Advertencias y precauciones especiales de uso.

En el caso de que no se haya establecido una analgesia de acción más prolongada antes del final de la cirugía, ULTIVA puede necesitar continuar manteniendo la analgesia durante el período postoperatorio inmediato hasta que la analgesia de acción más prolongada haya alcanzado su efecto máximo.

En la sección Uso en cuidados intensivos, a continuación se proporciona orientación sobre el suministro de analgesia y sedación en pacientes de cuidados intensivos con ventilación mecánica.

En pacientes con respiración espontáneamente, la velocidad de perfusión de ULTIVA debe reducirse inicialmente a 0.1 microgramos/kg/min. La velocidad de perfusión puede entonces incrementarse o disminuirse en no más de 0.025 microgramos/kg/min cada cinco minutos hasta equilibrar el nivel de analgesia y la frecuencia respiratoria del paciente. ULTIVA se utilizará solamente en un centro totalmente equipado para la supervisión y mantenimiento de la función respiratoria y cardiovascular, bajo la estrecha supervisión de personas con formación específica en el reconocimiento y tratamiento de los efectos respiratorios de los opiáceos potentes.

No se recomienda el uso de inyecciones de bolo de ULTIVA para el tratamiento del dolor durante el período postoperatorio en pacientes que respiran espontáneamente.

Administración mediante perfusión controlada por objetivo:

Inducción y mantenimiento de la anestesia en pacientes ventilados: ULTIVA TCI debe utilizarse en asociación con un agente hipnótico intravenoso o por inhalación durante la inducción y mantenimiento de la anestesia en pacientes adultos con ventilación (ver la tabla en Pautas de dosificación para adultos en la subsección Adultos). En asociación con estos agentes, la analgesia adecuada para la inducción de la anestesia y cirugía se puede alcanzar generalmente con concentraciones objetivo de remifentanilo en la sangre de 3 a 8 nanogramos/mL. ULTIVA debe ajustarse según la respuesta individual del paciente. En el caso de cirugía de zonas particularmente estimuladas se pueden necesitar concentraciones sanguíneas de hasta 15 nanogramos/mL.

Remifentanilo, a las dosis recomendadas anteriormente, reduce significativamente la cantidad de agente hipnótico necesario para mantener la anestesia. Por lo tanto, se recomienda administrar las cantidades indicadas anteriormente de isoflurano y propofol para evitar un aumento de los efectos hemodinámicos como hipotensión y bradicardia (ver la tabla y la subsección de medicación concomitante en Adultos).

Para obtener información sobre las concentraciones sanguíneas de remifentanilo alcanzadas con la perfusión controlada manualmente, ver tabla 6.

No hay datos suficientes para hacer recomendaciones sobre el uso de TCI para la anestesia con ventilación espontánea.

Recomendaciones para la interrupción/continuación en el período postoperatorio inmediato: Al final de la cirugía, cuando se detiene la perfusión de TCI o se reduce la concentración objetivo, es probable que aparezca respiración espontánea en el intervalo de concentraciones de remifentanilo de 1 a 2 nanogramos/mL. Al igual que con la perfusión controlada manualmente, se debe establecer la analgesia postoperatoria antes del final de la cirugía con analgésicos de acción más prolongada (ver las recomendaciones para la interrupción en Administración por perfusión controlada manualmente en la sección Adultos)

Como no hay datos suficientes, no se recomienda la administración de ULTIVA por TCI para el tratamiento de la analgesia postoperatoria.

Pacientes pediátricos (de 1 a 12 años): No se ha estudiado en detalle la administración concomitante de ULTIVA con un agente anestésico intravenoso inductor de la anestesia y por lo tanto, no se recomienda su uso.

No se ha estudiado ULTIVA TCI en pacientes pediátricos y por lo tanto, no se recomienda la administración de ULTIVA por TCI en estos pacientes.

Cuando se administra mediante inyección en bolo, ULTIVA debe administrarse durante no menos de 30 segundos. La cirugía no debe comenzar hasta al menos 5 minutos después del inicio de la perfusión de ULTIVA, si no se ha administrado una dosis en bolo simultánea. Para la administración única de óxido nitroso (70%) con ULTIVA, las velocidades habituales de perfusión de mantenimiento deben estar entre 0.4 y 3 microgramos/kg/min, y aunque no se han estudiado específicamente, los datos de adultos sugieren que 0.4 microgramos/kg/min es una velocidad de inicio apropiada. Se deben vigilar a los pacientes pediátricos y ajustar la dosis a la profundidad de la analgesia apropiada para el procedimiento quirúrgico.

Inducción de anestesia: No se recomienda el uso de remifentanilo para la inducción de anestesia en pacientes de 1 a 12 años, ya que no hay datos disponibles en esta población de pacientes.

Mantenimiento de la anestesia:

Se recomiendan las siguientes dosis de ULTIVA para el mantenimiento de la anestesia:

Pautas posológicas para pacientes pediátricos (de 1 a 12 años):

* Administrado de forma concomitante con óxido nitroso/oxígeno en una proporción 2:1.

Medicación concomitante: A las dosis recomendadas anteriormente, remifentanilo reduce significativamente la cantidad de agente hipnótico necesario para el mantenimiento de la anestesia. En consecuencia, isoflurano, halotano y sevoflurano deben administrarse como se ha recomendado anteriormente para evitar un aumento de los efectos hemodinámicos, como hipotensión y bradicardia. No se dispone de datos para recomendaciones de dosis sobre el uso simultáneo de otros hipnóticos distintos de los enumerados en la tabla con remifentanilo (ver sección Adultos - Medicamentos concomitantes).

Recomendaciones para el tratamiento de pacientes en el período postoperatorio inmediato/establecimiento de analgesia alternativa previa a la interrupción de ULTIVA: Debido a la rápida neutralización de acción de ULTIVA, no quedará actividad residual en los 5 a 10 minutos después de la interrupción de la administración. En aquellos pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en las que se anticipa la existencia del dolor postoperatorio, se deben administrar analgésicos antes de interrumpir la administración de ULTIVA. Debe permitirse el tiempo suficiente para alcanzar el efecto terapéutico del analgésico de acción más prolongada. La elección de los agentes, dosis y tiempo de administración se deben planear con anticipación y adaptarse individualmente para que sean adecuados para la intervención quirúrgica del paciente y el nivel de cuidados postoperatorios previstos (ver sección Advertencias y precauciones especiales de uso).

Niños recién nacidos/lactantes (menores de 1 año): La experiencia en ensayos clínicos de remifentanilo es limitada en recién nacidos y lactantes (menores de 1 año; ver sección Propiedades farmacodinámicas). El perfil farmacocinético de remifentanilo en recién nacidos/lactantes (menores de 1 año) es comparable al observado en adultos tras la corrección de las diferencias de peso corporal (ver sección Propiedades farmacocinéticas). Sin embargo, debido a que los datos clínicos son insuficientes, no se recomienda la administración de ULTIVA para este grupo de edad.

Uso en anestesia total intravenosa (ATIV): La experiencia en ensayos clínicos con remifentanilo en ATIV en los lactantes es limitada (ver sección Propiedades farmacodinámicas). Sin embargo, no se dispone de datos clínicos suficientes para hacer recomendaciones de dosis.

Anestesia cardíaca: Administración mediante perfusión controlada manualmente.

Pautas posológicas para anestesia cardíaca:

Período de inducción de la anestesia: Después de la administración del hipnótico para lograr la pérdida de conciencia, ULTIVA debe administrarse con una velocidad de perfusión inicial de 1 microgramos/kg/min. En pacientes de cirugía cardíaca no se recomienda el uso de inyecciones en bolo de ULTIVA durante la inducción. La intubación endotraqueal no debe realizarse hasta al menos 5 minutos después del inicio de la perfusión.

Período de mantenimiento de la anestesia: Después de la intubación endotraqueal, la velocidad de perfusión de ULTIVA se puede ajustar hacia arriba en incrementos de 25% a 100%, o hacia abajo en disminuciones de 25% a 50%, cada 2 a 5 minutos según las necesidades del paciente. También se pueden administrar dosis en bolo lenta suplementarias, administradas durante no menos de 30 segundos, cada 2 a 5 minutos, según sea necesario. A los pacientes cardíacos de alto riesgo, como aquellos con una función ventricular deficiente o sometidos a cirugía valvular, se les debe administrar una dosis en bolo máxima de 0.5 microgramos/kg. Estas recomendaciones posológicas también se aplican durante el “bypass” cardiopulmonar hipotérmico (ver sección Propiedades farmacocinéticas).

Medicación concomitante: A las dosis anteriormente recomendadas, remifentanilo reduce significativamente la cantidad de agente hipnótico necesario para mantener la anestesia. Por lo tanto, isoflurano y propofol deben administrarse a las dosis anteriormente recomiendas con el propósito de evitar la profundidad excesiva de la anestesia. No se dispone de datos para recomendaciones de dosis acerca del uso simultáneo de remifentanilo con otros hipnóticos distintos de los indicados en la tabla (ver sección Adultos - medicación concomitante).

Recomendaciones para el tratamiento postoperatorio de los pacientes: Continuación de la administración de ULTIVA en el postoperatorio para proporcionar analgesia previa a la extubación: Se recomienda mantener la perfusión de ULTIVA a la velocidad intraoperatoria final durante la transferencia de los pacientes a la zona de cuidados postoperatorios. A su llegada a esta zona, el nivel de analgesia y sedación del paciente debe ser vigilado de cerca y la velocidad de perfusión de ULTIVA debe ajustarse para satisfacer los requerimientos individuales del paciente (ver sección Uso en cuidados intensivos para obtener más información sobre el tratamiento de pacientes en cuidados intensivos).

Establecimiento de analgesia alternativa previa a la interrupción de ULTIVA: Debido a la rápida neutralización de acción de ULTIVA, no quedará actividad opioide residual alguna en los 5 a 10 minutos siguientes a la interrupción del tratamiento. Previo a la interrupción de ULTIVA, los pacientes deben recibir analgésicos y sedantes alternativos con suficiente tiempo de antelación para permitir el establecimiento de los efectos terapéuticos de estos agentes. Se recomienda por lo tanto planificar la elección de los agentes, dosis y tiempo de administración antes de destetar al paciente del ventilador.

Recomendaciones para la interrupción de ULTIVA: Debido a la rápida neutralización de la acción de ULTIVA, se han notificado casos de hipertensión, temblores y dolores en pacientes cardíacos inmediatamente después de la interrupción de ULTIVA (ver sección Reacciones adversas). Para minimizar el riesgo de que se produzcan estas situaciones, se debe establecer una analgesia alternativa adecuada (como se describe anteriormente), antes de la interrupción de la perfusión de ULTIVA. La velocidad de perfusión debe reducirse en un 25% a intervalos de al menos 10 minutos hasta que se interrumpa la perfusión. Durante el destete del ventilador, no se debe incrementar la perfusión de ULTIVA y sólo debe producirse una reducción de la dosis, complementando según sea necesario con analgésicos alternativos. Los cambios hemodinámicos, como hipertensión y taquicardia, deben tratarse con agentes alternativos, según corresponda.

Cuando se administran otros agentes opiáceos como parte del régimen de transición a analgesia alternativa, el paciente debe ser cuidadosamente vigilado. El beneficio de proporcionar analgesia postoperatoria adecuada siempre debe ser evaluado frente al potencial riesgo de depresión respiratoria con estos agentes.

Administración mediante perfusión controlada por objetivo:

Inducción y mantenimiento de la anestesia: ULTIVA TCI debe utilizarse en asociación con un agente hipnótico intravenoso o por inhalación durante la inducción y mantenimiento de la anestesia en pacientes adultos con ventilación (ver tabla de Pautas posológicas para anestesia cardíaca en Anestesia cardíaca). En asociación con estos agentes, generalmente se alcanza un nivel de analgesia adecuado para cirugía cardíaca en el límite superior del intervalo de las concentraciones sanguíneas de remifentanilo propuestas para procedimientos de cirugía general. Tras el ajuste del remifentanilo a la respuesta individual del paciente, se han utilizado concentraciones sanguíneas de hasta 20 nanogramos/mL en estudios clínicos. A las dosis recomendadas anteriormente, remifentanilo reduce significativamente la cantidad de agente hipnótico necesario el mantenimiento de la anestesia. Por lo tanto, isoflurano y propofol deben administrarse como se recomienda anteriormente para evitar un aumento de los efectos hemodinámicos como hipotensión y bradicardia (ver tabla y la subsección de medicación concomitante en Anestesia cardíaca).

Para obtener información sobre las concentraciones sanguíneas de remifentanilo alcanzadas con perfusión controlada manualmente, ver tabla 6.

Recomendaciones para la interrupción/continuación en el período postoperatorio inmediato: Al final de la cirugía, cuando se detiene la perfusión de TCI o se reduce la concentración objetivo, es probable que la respiración espontánea vuelva a las concentraciones calculadas de remifentanilo alrededor de 1 a 2 nanogramos/mL. Al igual que con la perfusión controlada manualmente, se debe establecer la analgesia postoperatoria antes del final de la cirugía con analgésicos de acción más prolongada (ver sección Anestesia cardíaca, Recomendaciones para la interrupción bajo administración mediante perfusión controlada manualmente).

Como no se dispone de datos suficientes, no se recomienda la utilización de ULTIVA mediante TCI para la analgesia postoperatoria.

Uso en cuidados intensivos: ULTIVA se puede utilizar para proporcionar analgesia a pacientes con ventilación mecánica en las unidades de cuidados intensivos. Se deben administrar agentes sedantes según corresponda.

ULTIVA se ha estudiado en pacientes de cuidados intensivos con ventilación mecánica en ensayos clínicos bien controlados durante un máximo de tres días. Como los pacientes no se estudiaron después de tres días, no se han establecido pruebas de seguridad y eficacia para un tratamiento más prolongado. Por lo tanto, no se recomienda utilizar ULTIVA durante más de 3 días de tratamiento.

No se ha estudiado la utilización de ULTIVA mediante TCI en pacientes de Cuidados Intensivos, por lo que no se recomienda la administración de ULTIVA mediante TCI en estos pacientes.

En adultos, se recomienda iniciar ULTIVA a una velocidad de perfusión de 0.1 microgramos/kg/min (6 microgramos/kg/h) a 0.15 microgramos/kg/min (9 microgramos/kg/h). debe ajustarse en incrementos de 0.025 microgramos/kg/min (1.5 microgramos/kg/h) hasta alcanzar el nivel deseado de sedación y analgesia.

Debe permitirse un período de al menos 5 minutos entre los ajustes de dosis. El nivel de sedación y analgesia debe ser cuidadosamente vigilado, reevaluado regularmente y la velocidad de perfusión de ULTIVA ajustada en consecuencia. Si la velocidad de perfusión es de 0.2 microgramos/kg/min (12 microgramos/kg/h) y no se alcanza el nivel deseado de sedación, se recomienda iniciar la dosificación con un agente sedante apropiado (ver a continuación). La dosis del agente sedante debe ajustarse para obtener el nivel de sedación deseado. Si se requiere analgesia adicional, se pueden hacer aumentos adicionales de la velocidad de perfusión de ULTIVA en incrementos de 0.025 microgramos/kg/min (1.5 microgramos/kg/h).

En la siguiente tabla se resumen las velocidades de perfusión iniciales y el intervalo de dosis habitual para la administración de analgesia y sedación en pacientes individuales:

Pautas posológicas para el uso de ULTIVA en las unidades de cuidados intensivos

En cuidados intensivos no se recomienda la administración de ULTIVA en bolo.

El empleo de ULTIVA reducirá la dosis necesaria de cualquier agente sedante administrado conjuntamente. Las dosis iniciales habituales de los agentes sedantes, si es necesario, se dan a continuación:

Dosis inicial recomendada de agentes sedantes, si es necesario:

Para permitir el ajuste por separado de las dosis de los diferentes agentes, los sedantes no se deben preparar como una mezcla en la misma bolsa de perfusión.

Analgesia adicional para pacientes ventilados sometidos a procedimientos de estimulación: Puede ser necesario incrementar la velocidad de perfusión existente de ULTIVA para proporcionar una cobertura analgésica adicional a los pacientes ventilados que estén siendo sometidos a procedimientos estimulantes y/o dolorosos, como aspiración endotraqueal, curaciones y fisioterapia. Se recomienda mantener una velocidad de perfusión de ULTIVA de al menos 0.1 microgramos/kg/min (6 microgramos/kg/h) durante al menos 5 minutos antes del inicio del procedimiento de estimulación. Se pueden realizar otros ajustes de dosis cada 2 a 5 minutos en incrementos de 25%-50% en anticipación de, o en respuesta a, necesidad adicional de analgesia. Se ha administrado una velocidad de perfusión media de 0.25 microgramos/kg/min (15 microgramos/kg/h), máxima de 0.75 microgramos/kg/min (45 microgramos/kg/h), para la provisión de analgesia adicional durante los procedimientos de estimulación.

Establecimiento de analgesia alternativa antes de la discontinuación de ULTIVA: Debido a la rápida neutralización de la acción de ULTIVA, no quedará actividad residual opioide en un plazo de 5 a 10 minutos después de la interrupción, independientemente de la duración de la perfusión. Después de la administración de ULTIVA, se debe considerar la posibilidad de tolerancia e hiperalgesia. Por lo tanto, antes de la interrupción de ULTIVA, los pacientes deben recibir analgésicos y sedantes alternativos para prevenir la hiperalgesia y los cambios hemodinámicos asociados.

Estos agentes deben administrarse con suficiente antelación para permitir el establecimiento de los efectos terapéuticos de estos agentes. La gama de opciones para la analgesia incluye analgésicos orales, intravenosos o regionales de acción prolongada controlados por la enfermera o el paciente. Estas técnicas siempre deben ajustarse a las necesidades individuales de cada paciente a medida que se reduzca la perfusión de ULTIVA. Se recomienda planificar la elección del agente, la dosis y el momento de administración antes de la interrupción de ULTIVA.

Existe un potencial para el desarrollo de tolerancia con el tiempo durante la administración prolongada de agonistas de los receptores μ-opioideos.

Recomendaciones para la extubación e interrupción de la administración de ULTIVA: Para asegurar una salida paulatina del régimen posológico con ULTIVA, se recomienda que la velocidad del perfusión de ULTIVA se ajuste gradualmente hasta 0.1 microgramos/kg/min (6 microgramos/kg/h) durante un período de hasta 1 horas antes de la extubación.

Tras la extubación, la velocidad de perfusión debe reducirse en un 25% en intervalos de al menos 10 minutos hasta que se interrumpa la perfusión. Durante el destete del ventilador, la perfusión de ULTIVA no debe aumentarse y sólo debe producirse una reducción de la dosis, complementada según sea necesario con analgésicos alternativos.

Tras la interrupción de la administración de ULTIVA, la cánula IV se debe enjuagar o bien retirarse a fin de evitar una posterior administración inadvertida del medicamento.

Cuando se administran otros agentes opiáceos como parte del régimen de transición a una analgesia alternativa, el paciente debe ser cuidadosamente controlado. Se debe siempre sopesar el beneficio de proporcionar una analgesia apropiada frente al riesgo potencial de aparición de depresión respiratoria tras la administración de dichos agentes.

Pacientes pediátricos de cuidados intensivos: No se recomienda el uso de remifentanilo en pacientes de cuidados intensivos menores de 18 años, ya que no hay datos disponibles en esta población de pacientes.

Pacientes con insuficiencia renal en unidades de cuidados intensivos: No es necesario ajustar las dosis recomendadas anteriormente en pacientes con insuficiencia renal, incluidos los que se someten a terapia de sustitución renal; sin embargo, el aclaramiento del metabolito del ácido carboxílico se reduce en pacientes con insuficiencia renal (ver sección Propiedades farmacocinéticas).

Poblaciones de pacientes especiales

Pacientes de edad avanzada (mayores de 65 años): Anestesia general: La dosis inicial de remifentanilo administrada a pacientes mayores de 65 años debe ser la mitad de la dosis recomendada para adultos y, a continuación, se valorará según las necesidades individuales del paciente, ya que se ha observado una mayor sensibilidad a los efectos farmacológicos del remifentanilo en esta población de pacientes. Este ajuste de la dosis se aplica a todas las fases de la anestesia, incluida la inducción, mantenimiento y analgesia postoperatoria inmediata.

Debido al aumento de la sensibilidad de los pacientes de edad avanzada a ULTIVA, al administrar ULTIVA por TCI en esta población, la concentración objetivo inicial debe ser de 1.5 a 4 nanogramos/mL con posterior ajuste en función de la respuesta.

Anestesia cardíaca: No se requiere ninguna reducción de la dosis inicial (ver sección Anestesia cardíaca).

Cuidados intensivos: No se requiere ninguna reducción de la dosis inicial (ver sección Uso en cuidados intensivos).

Pacientes obesos: Se recomienda que la posología de ULTIVA administrada mediante perfusión controlada manualmente en pacientes obesos se reduzca y se base en el peso corporal ideal, ya que el aclaramiento y el volumen de distribución de remifentanilo se correlacionan mejor con el peso corporal ideal que con el peso corporal real.

Con el cálculo de la masa corporal magra (LBM) utilizada en el modelo Minto, es posible que la masa corporal magra se esté subestimando en pacientes femeninos con un índice de masa corporal (IMC) superior a 35 kg/m2 y en pacientes varones con IMC superior a 40 kg/m2.

Para evitar una infra dosificación en estos pacientes, se recomienda titular cuidadosamente el remifentanilo administrado mediante TCI en función de la respuesta individual de cada paciente.

Insuficiencia renal: En base a las investigaciones realizadas hasta la fecha, no es necesario ajustar la dosis en pacientes con alteración de la función renal, incluyendo pacientes en cuidados intensivos.

Insuficiencia hepática: Los estudios realizados con un número limitado de pacientes con alteración de la función hepática no justifican ninguna recomendación de dosificación especial. No obstante, los pacientes con insuficiencia hepática grave pueden ser ligeramente más sensibles a los efectos de depresión respiratoria de remifentanilo (ver sección Advertencias y precauciones especiales de uso). Estos pacientes se vigilarán estrechamente y la dosis de remifentanilo se graduará según las necesidades individuales del paciente.

Neurocirugía: La limitada experiencia clínica en pacientes sometidos a neurocirugía ha demostrado que no se requieren recomendaciones de dosis especiales.

Pacientes de los grupos III/IV de la clasificación de la ASA:

Anestesia general: Como es de esperar que los efectos hemodinámicos de los opiáceos potentes sean más pronunciados en pacientes de los grupos III/IV de la clasificación de la ASA, se guardará la debida precaución cuando se administre ULTIVA a esta población. Se recomienda, por consiguiente, que se reduzca la dosis inicial y que se efectúe el ajuste posterior. No hay datos suficientes en pacientes pediátricos para establecer recomendaciones posológicas.

En el caso de la administración por TCI, debe utilizarse una concentración inicial menor de 1.5 a 4 nanogramos/mL en pacientes pertenecientes a los grupos III o IV de la clasificación de la ASA y titularla posteriormente en función de la respuesta.

Anestesia cardíaca: No se requiere una reducción en la dosis inicial (ver sección Anestesia cardíaca).

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL:

Sobredosis:

Síntomas: Como con todos los potentes analgésicos opiáceos, la sobredosis se manifestaría por incremento de las acciones farmacológicamente previsibles de remifentanilo. Debido a la muy corta duración de acción de ULTIVA, el potencial de aparición de efectos perjudiciales debidos a una sobredosis está limitado al periodo de tiempo inmediato siguiente a la administración. La respuesta a la interrupción de la administración del fármaco es rápida, regresándose al estado inicial a los diez minutos.

Manejo: En caso de sobredosis o sospecha de sobredosis, tome las siguientes medidas: Interrumpir la administración de ULTIVA, mantener una vía aérea permeable, comenzar a instaurar ventilación asistida o controlada con oxígeno y mantener adecuadamente la función cardiovascular. Si la depresión respiratoria se asocia con rigidez muscular, puede requerirse un bloqueante neuromuscular para facilitar una respiración asistida o controlada. Para el tratamiento de la hipotensión pueden emplearse fluidos intravenosos y fármacos vasopresores así como otras medidas de soporte.

La administración intravenosa de un antagonista opiáceo tal como la naloxona se puede administrar como un antídoto específico, además del soporte ventilatorio para controlar la depresión respiratoria grave. Es improbable que la duración de la depresión respiratoria después de una sobredosis con ULTIVA sea más prolongada que la acción del antagonista opiáceo.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:

Precauciones especiales de almacenamiento:

No almacenar a más de 25 °C.

ULTIVA no se debe administrar sin dilución adicional (véase la sección Precauciones especiales de eliminación).

El producto diluido se debe utilizar de forma inmediata después de la preparación. Si no se utiliza de inmediato, los tiempos y condiciones de almacenamiento antes del uso son responsabilidad del usuario y normalmente no deberían exceder las 24 horas a una temperatura entre 2 °C y 8 °C, a menos que la reconstitución/dilución haya tenido lugar en condiciones asépticas controladas y validadas.

Naturaleza y contenido del envase:

ULTIVA 5 mg polvo para concentrado para solución para perfusión para uso intravenoso está disponible en viales de 10 mL, en envases de 5 viales.

Titular de la autorización de comercialización

Aspen Pharma Trading Limited,

3016 Lake Drive,

Citywest Business Campus,

Dublín 24, Irlanda